ベスリクリニック

ベスリオンライン相談申込フォーム

以下のフォームに入力いただき、「送信する」ボタンをクリックしてください。
プライバシーは厳守されますので安心して、お気軽にお申し込みください。

マツキヨココカラ＆カンパニー健康保険組合

希望する場合は面談希望日時を回答ください（希望しない場合は入力不要です）

オンライン面談希望日・時を第３希望まで入力してください（土日祝日除く）
※案内が来てから１週間後から３週間内にてご希望下さい

ご自身の考えに最も近いものを選んで下さい

なお、オンライン相談を希望されない場合でも集計のために回答内容を業務委託先に送信しますので個人情報の取り扱いに同意願います。

(1)次の方はオンライン相談に申し込むことができません。
　・マツキヨココカラ＆カンパニー健康保険組合被保険者（本人）ではない方
　・個人情報の取り扱いに同意いただけない方

(2)専門的な診療が必要と判断される場合には専門医療機関の受診を推奨する場合がございます。

(3)個人情報の取り扱いについて
　オンライン相談に関する業務はマツキヨココカラ＆カンパニー健康保険組合から株式会社べスリに業務委託されています。
　ご入力いただきました個人情報につきましては㈱べスリの個人情報保護方針に従いお問い合わせに対応いたします。
　業務受託の目的にのみ利用し、第三者へは提供いたしません。
　株式会社べスリ・個人情報保護方針　https://besli.co.jp/privacy/

個人情報の取り扱いについて（株式会社べスリ）

  1. 事業者の名称
    株式会社べスリ
  2. 個人情報保護管理者
    連絡先：富岡一幸
  3. 利用目的
    ・当プログラムに関するご意見の聴取およびサービス提供のため
  4. 第三者提供について
    当社は第三者に個人情報は提供しておりません。
  5. 委託について
    サーバのホスティング業務を外部に委託しております。
  6. 個人情報の開示等への対応について
    個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の求めの停止について は対応いたします。下記窓口にご申請ください。
    申請窓口：個人情報に関する苦情相談窓口
    企画部門 富岡一幸
  7. 任意性等
    個人情報の当社への提出は任意です。しかし、ご提出いただけない場合はご本人にサービスが受けられない等の不利益が生じる場合があります。
  8. その他
    本プログラムの遂行にあたり得た個人情報は本プログラム以外では使用しません。
    本プログラムに関する情報などは、随時貴方が所属している健康保険組合に共有する場合があります。ただし本プログラム以外の目的で使用することはありません。